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浙江日报:浙大二院王建安团队从引入微创换瓣技术,到形成“杭州方案”
发布时间:2019.11.29 9:54:00   来源:浙江日报   阅读次数:305
  心瓣膜相当于心脏各通道之间的门。如果说心脏是人类生命之源,那心瓣膜就是源头的守卫者。
  
  这些“门”每天开闭约10万次,经过长年累月的使用,“折旧”到一定程度,就会出现打不开或关不拢的情况。“门”坏了,直接影响血流通畅,加重患者心脏负担,最后引发心力衰竭。
  
  心脏瓣膜疾病是老年人心衰的首要病因。据不完全统计,我国每年约新增20万待治疗的主动脉瓣膜病患者,数量居全球首位。
  
  按常规治疗方法,这些患者需开胸进行瓣膜置换手术。但有不少重度主动脉瓣狭窄病患因身体状况原因,不宜接受外科手术。这些病患一旦发生心绞痛、昏厥,预期寿命一般不超过5年,且只能在痛苦中等待死亡。
  
  如何破解这一医学难题?在国内国际各个心内科团队交出的多张答卷里,浙江大学医学院附属第二医院的“中国瓣膜”和“杭州方案”尤其亮眼。他们如何从这一领域的追赶者变成如今先进方案的输出者?这一领域还有哪些难题等待突破?近日,记者深度采访浙大二院瓣膜团队,试图从他们走过的路径中找到答案。
  
  和时间赛跑
  
  让微创换瓣技术落地
  
  “对医生来说,最痛苦的就是当病人需要你救他时,你却没有办法。”
  
  身为著名心血管专家,浙大二院院长王建安在30余年从医生涯中,诊治过成千上万的疑难杂症病人。但多年来,他总是难以忘记自己的病人老陈。
  
  老陈是王建安的老病人,年近八旬,因主动脉瓣膜重度狭窄,影响血流通畅,致使心脏负担加重,并引发心力衰竭。但身体虚弱的他已无法耐受传统开胸换瓣手术。因此,老陈一直在等王建安的瓣膜团队找到不用开胸也能换瓣膜的办法。
  
  办法终于有了。当时,王建安了解到国外开始尝试经导管主动脉瓣置换术,可以通过微创的方式更换心脏瓣膜。于是,他带着瓣膜团队马不停蹄地去英国、德国等地学习这项最新技术,同时落实手术器械和瓣膜的进口事宜。
  
  瓣膜团队需要学习、准备的东西很多,老陈却等不住了。2013年初,当浙大二院终于为开展经导管主动脉瓣置换术做好所有准备时,老陈已在不久前带着无尽遗憾离世。
  
  “对医生来说,最痛苦的就是当病人需要你救他时,你却没有办法。”王建安很痛心,他暗暗发誓,一定要加速让微创换瓣技术在浙大二院落地。在这场与生命的赛跑中,只有瓣膜团队跑得更快,患者生机才会更多。
  
  同年3月,71岁的嘉兴大伯老费辗转多地看病均无解后,慕名来到浙大二院求医。跟老陈一样,老费也患有主动脉瓣重度狭窄。长期胸闷、胃口差,夜里睡觉只能靠坐,不能平躺,让老费的两条小腿严重浮肿,死亡随时降临。
  
  老费比老陈幸运。这一次,瓣膜团队多次讨论,群策群力,准备首次采用经导管主动脉瓣置换术,为老费争取生的希望。
  
  这种介入手术的好处毋庸置疑,无需开胸,术后恢复快。但它对团队的要求比较高,需要多科室协作,环环相扣,任何一个环节都不能出现闪失。
  
  首先上阵的是超声科。“手术前,我们要先给老费做一个心脏超声,评估他适不适合做这个手术。”心脏超声副主任蒲朝霞说。此外,放射科医生则需要通过CT来为老费匹配合适的瓣膜尺寸。瓣膜尺寸哪怕有毫厘之差,都可能导致手术失败。
  
  因为前期准备工作到位,老费入院不到一周,就被推进了手术室。
  
  手术当天,手术室里除了心内科医生,还有心外科医生、麻醉师、心超医生、放射科医生、护理人员等。这支瓣膜团队虽然来自各个科室,但已为这场国内屈指可数的经导管主动脉瓣置入术等待许久,演练过多次。
  
  在忙碌却安静得能听到呼吸声的手术室里,王建安在老费大腿的动脉上,开了一个圆珠笔芯大小的口子,将一根6毫米粗细的导管插进动脉。
  
  “股动脉大约七八毫米粗细,从大腿到心脏要经过多道关口,这也是手术最大的技术难度之一。”心内科副主任医生、当天手术的助手刘先宝回忆,通过股动脉这条通道,王建安先用一个球囊,把重度狭窄的主动脉瓣扩张一下,再把瓣膜送进去。慢慢地,瓣膜就像降落伞一样自动散开,金属支架内附着的人造瓣膜也就随之打开。
  
  不到两个小时,不见刀光血影,手术成功了!而不到一周,心脏“阀门”重新开关自如的老费就可以自由活动了。
  
  如今的老费,行动自如,生活惬意,每年只需来浙大二院复查一次即可。而在老费之后,浙大二院又陆续开展了近500例经导管主动脉瓣置入术,成为国内最大的TAVR(经导管主动脉瓣置换术)中心之一。
  
  瓣膜团队成员之一、心外科副主任医生孔敏坚告诉记者,前几年,每一场经导管主动脉瓣置入术,他都会在手术室随时待命。据他观察,头几例手术,大家还有些忙乱,但如今团队已磨合得很默契。虽然挑战的手术难度越来越高,但手术时间却越来越短。
  
  “现在,除非有高危病例,否则我只需电话待命。”孔敏坚说,到目前为止,需要他紧急开胸的情况非常少,比例约为1%,以后还会更少。
  
  向禁区挑战 让重症患者重生
  
  “如果不解决这个难题,我国有近一半的此类病人得不到有效治疗。”
  
  在王建安看来,经导管主动脉瓣置入术能在浙大二院落地并快速发展,团结拼搏的瓣膜团队功不可没。虽然团队的成员来自不同岗位,各自日常工作任务紧凑而繁重。但只要有病患需要做经导管主动脉瓣置换术,团队成员就会克服工作上的困难,汇聚起来迎接新的“战斗”。
  
  经手的病例多了,团队成员发现了一个共性问题:正常人的主动脉瓣由3个瓣叶组成,但有的人主动脉瓣先天性畸形,只有两个瓣叶。患者往往伴有严重的瓣叶钙化,这类手术临床难度大、成功率相对较低、并发症率相对较高,在国际医疗界都属于“禁区”。
  
  西方国家接受经导管主动脉瓣置换术患者中,仅有3%至9%的病患存在二叶式主动脉瓣狭窄的情况。但不同的是,我国此类型患者占比高达40%至50%。
  
  在传统的经导管主动脉瓣置入术中,如果说瓣膜是“心门”,瓣环就是“门框”,医生会按照“门框”大小来选“门”的尺寸。但临床实践中,这样选定的人工瓣膜,为二叶瓣患者置入后,瓣膜周围常常出现漏血,或需要安装起搏器,甚至导致患者术后死亡率上升。
  
  “如果不解决这个难题,我国有近一半的此类病人得不到有效治疗。”发现问题后,王建安和他的团队将二叶瓣患者手术的技术突破,作为科研主攻方向。他们竭尽全力想要打破这个“禁区”的初衷也很简单:病人无比信任地把自己的生命交到自己手中,自己就该像救家人一样去救他们。这是医生应有的良知和爱心。
  
  为破解这一难题,团队结合病例反复分析。2015年底起,王建安把研究的目光投向钙化非常严重的瓣环上结构,发现若按患者瓣环上结构的尺寸来“选门”,需置入瓣膜的尺寸常常要比传统方法要小。从临床实践来看,使用这种方法,手术成功率很高,其他严重并发症明显下降。
  
  2018年,团队在国际上首次正式提出“基于瓣上结构的选瓣策略”,并被称作“杭州方案”。该领域国际著名专家、欧洲的法兰斯科教授等人也在心脏介入国际权威杂志上高度评价了该项技术。
  
  “现在,越来越多主动脉瓣狭窄非常严重的病患前来求医问诊,手术效果也已得到国际同行的认可。”王建安说,“杭州方案”探索成功后,越来越多二叶瓣畸形的主动脉瓣重度狭窄患者慕名来浙大二院寻医问诊。
  
  中科院两位著名芯片科学家兄弟的母亲,身患严重类风湿,同时肺部纤维化,伴有主动脉瓣严重狭窄,生命危在旦夕。面对特地从北京赶来治病的病患,王建安团队同样不用一针一线,通过心导管就巧妙地帮她换了心门。
  
  山东92岁抗战老兵老孙患有重度主动脉瓣狭窄和关闭不全。因为他的病情进展很快,已无法通过常规治疗控制,外科手术风险又较高,随时可能引发猝死。2018年,老孙在当地医院介绍下来到了浙大二院。刘先宝告诉记者,团队研究病例发现,老人二叶瓣畸形主动脉瓣膜钙化严重,“杭州方案”恰可精准完美地解决老人的病痛。果不其然,手术后,原本已经基本不能行走的老人,重新又可以自由活动了。
  
  而今,王建安团队和“杭州方案”名气越来越大。记者了解到,现已有全国20个省市的患者慕名到杭州找王建安团队进行手术,其中年龄最大95岁。
  
  原本忙碌的王建安如今更忙了。他不仅亲自操刀院内的每一台经导管主动脉瓣置入术,并时常受邀在全球国际顶级心血管病会议进行手术转播,还带着瓣膜团队先后赴欧洲、南美、亚太等地4国7大中心和国内60家医学中心现场指导TAVR手术。
  
在德国召开的2019欧洲CSI(心脏结构和瓣膜)大会上,王建安院长(左)在演讲。

  与产研同步 让“中国瓣膜”走向完美
  
  “2015年中国瓣膜介入治疗还刚起步,如今已有了自己生产的瓣膜。”
  
  从2013年到2019年,短短6年间,浙大二院瓣膜团队从一支新秀团队成长为全球相关领域中不可忽视的力量。而相比于一台台高难度的经导管主动脉瓣置入术,这支中国瓣膜团队最让业界惊叹的,要数产学研能力。
  
  实际上,早在浙大二院为开展经导管主动脉瓣置入术做准备时,王建安就发现,进口瓣不是特别适合国内的患者。“为方便器械的改进,每次做经导管主动脉瓣置入术时,我们都会邀请工程师在旁观摩。手术后,大家还要一起分享手术心得。”王建安说,手术做到精确和极致是临床医生的终极追求,但如果想要引领整个行业的创新和进步,必须要探索医学的产学研合作。
  
  2016年,王建安接受省政府聘任,担任企业心脏瓣膜研究院院长。2017年,我国第一个拥有完全自主知识产权的经导管人工心脏瓣膜正式上市,尤其适用于二叶瓣主动脉瓣膜畸形患者心脏钙化较重等中国人群独特的特点。
  
  就当人们为此欢呼不已时,在王建安带领下,瓣膜团队已悄悄投入到第二代“中国瓣膜”的研发中,并完成瓣膜设计、动物实验。他还牵头国内4家最大的心脏中心完成了上市前的患者研究。目前,第二代“中国瓣膜”产品正等待国家药检局批复上市。
  
  第二代“中国瓣膜”好在哪?刘先宝作为团队核心成员之一,全程参与了“中国瓣膜”的研发。他说:“第一代‘中国瓣膜’对主刀医生的技术能力要求很高。因为瓣膜一经释放就不能回收,所以无法调整位置,一旦在手术中发生移位或出现并发症,几乎没有逆转可能。”而团队耗费两年时间攻关研发的第二代“中国瓣膜”,采用了我国首个可回收瓣膜系统VenusA Plus,还可进行精准定位。
  
  刘先宝回忆,2018年8月,团队要向韩国转播一例经导管主动脉瓣置入术。这位年近八旬的女性病人心瓣膜结构复杂,存在心腔小、心肌厚、横位心等状况,难度非常大。因此,团队就用上了刚刚研发成功的第二代“中国瓣膜”。这场手术的成功,让第二代“中国瓣膜”迅速走入国际视野。
  
  先天与结构性心脏病介入治疗大会(CSI)主席、来自德国的医疗权威希沃特教授感叹:“2015年中国的瓣膜介入治疗还是刚刚起步,现在中国已经有了自己生产的瓣膜。”
  
  “这下总算可以松口气了?”面对记者的提问,刘先宝几乎是脱口而出,“第三代‘中国瓣膜’的研究工作正在紧锣密鼓进行之中。”上周末,团队刚利用休息时间,完成了瓣膜的动物研究;这周一的研发团队例会上,又和瓣膜工程师进行了探讨,准备进一步开展上市前的患者研究。
  
  眼下,王建安及其团队又向二尖瓣、三尖瓣的人工瓣膜等发起挑战。记者了解到,团队已被列入国家心血管区域中心建设单位。除了心脏瓣膜领域外,王建安在心血管其他领域如冠状动脉支架、起搏器、心律失常、射频消融等领域也蜚声海内外。这样的探索,永远在路上。
  
  穿过百年时光,广济医院(浙大二院前身)首任院长梅滕更曾为好医生提出过的三个“H”的标准——Heart(良心)、Head(才智)、Hand(技能),如今仍在这些为医学梦想奋斗的身影间闪闪发光。

瓣膜研究院正在探讨开会中。(浙江日报)